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不予认定工伤决定书

时间:2018/10/30 22:14:08  作者:杨夏冬律师  来源:福州工伤律师  查看:24  评论:0
不予认定工伤决定书
  申请人: 
  职工姓名: 性别: 年龄:
  身份证号码:
  用人单位:
  职业/工种/工作岗位:
  ____年____月____日受理_______的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:
 
  _______同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
  如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向____申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。
                           (工伤认定专用章)
                              年 月 日
  注:本通知一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
 


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